相談事例Q&A

病気やけが(健康保険)-傷病手当金の報酬との調整

 先日、休日中に交通事故にあい、3か月以上入院しなければならなくなりました。

 このような理由で会社を休んだ場合、保険がもらえるそうですが、いくらもらえるのでしょうか?会社は、保険の差額として給料の4割を支給してくれるそうですが、それでも保険はもらえるのでしょうか

 傷病手当金と報酬との差額が支給

 健康保険の被保険者が業務以外の理由の病気やけがのため、会社を休んだ場合には傷病手当金が支給されます。
 傷病手当金は次の要件を満たしたときに支給されます。

1)病気やけがのため療養中であること(自宅療養を含む)
2)労務に服することができないこと
3)休んだ日から起算して3日を経過していること
 (3日続けて休業した場合に第4日目から支給されます。)
4)報酬が受けられないこと

 ご質問の場合、会社を休んだ日の第4日目から1年6カ月の間、けがのため仕事ができず、会社を休んだ日について傷病手当金が支給されます。最初の3日間は待期期間といって、傷病手当金は支給されません。

 傷病手当金の額は、通常は休業1日につき、支給開始日以前12ヵ月を平均した標準報酬日額の3分の2が支給されます。
※標準報酬日額とは、標準報酬月額を日額にしたものです。(→健康保険・短期共済 解説/標準報酬月額

支給額:支給開始日の以前12ヵ月間の各標準報酬月額を平均した額÷30日×(2/3)×日数
支給開始日とは、一番最初に傷病手当金が支給された日のことをいいます。

 支給開始日の以前の期間が12ヵ月に満たない場合は、次の[1]と[2]を比べて少ない方の額を使用して計算します。

[1]支給開始日の属する月以前の継続した各月の標準報酬月額の平均額
[2]28万円(当該年度の前年度9月30日における全被保険者の同月の標準報酬月額を平均した額)

 ただし、傷病手当金は、報酬の全部又は一部を受けることができる場合には、支給されません。ご質問のように、会社が通常の給料と傷病手当金の支給額との差額を支給して通常の給料の額と同じ額にしようとした場合でも、その差額は報酬が支払われたことになってしまいます。

 このように、報酬の一部が支給され、その額が傷病手当金の額よりも少ないときは、その差額が支給されることになっています。
 したがって、ご質問の場合の支給される傷病手当金は、標準報酬日額の3分の2から報酬の4割相当を引いた差額が支給されることになります。

図解

社会保険労務士 根岸 純子


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